Elisabetta Cerè

Componente Comitato Scientifico Feder-AIPA

Dirigente Medico U.O. di Cardiologia,

Ospedale di Bentivoglio (Bologna)

Testo della relazione alla "Sesta Giornata Nazionale dell'Anticoagulato" - Bologna,

 30 Ottobre 2004

La Terapia Anticoagulante Orale (TAO) è un trattamento impegnativo: il dosaggio varia da paziente a paziente, viene deciso in base a prelievi venosi per la determinazione dell'INR che vanno ripetuti periodicamente, risente di variazioni alimentari e di interferenze farmacologiche.

L'efficacia e la sicurezza della TAO sono dipendenti dal mantenimento dell'INR nell'intervallo (range) terapeutico che è molto "stretto": livelli inferiori al range implicano un aumento del rischio tromboembolico e livelli superiori un aumento del rischio emorragico.

I fattori decisivi per l'efficacia e la sicurezza della TAO sono: a) l'utilizzo di un laboratorio analisi affidabile che esprima il tempo di protrombina (PT) mediante il sistema INR; b) la presenza di un medico "esperto" nella gestione della TAO; c) l'uso di programmi informatici dedicati alla TAO con algoritmi per il suggerimento della dose e la possibilità un rfeferto chiaro e leggibile; d) la presenza di personale infermieristico preparato che può tenere i contatti con il paziente in diverse fasi della gestione della TAO; e) il paziente che deve collaborare con tutti gli elementi precedentemente elencati affinchè la TAO sia la più efficace possibile.

La TAO proprio per le sue particolari caratteristiche determina scarsa collaborazione (in termine tecnico "compliance"): oltre ad avere una gestione complessa ed essere una terapia di lunga durata, mancano alla TAO segni che ne indichino l'effetto (non è come altre terapie con le quali il paziente avverte un miglioramento soggettivo, come per esempio un antipertensivo); il paziente ha paura delle complicanze; l'età media dei pazienti è più alta; l'informazione sulla terapia spesso è scarsa. L'età media dei pazienti in TAO è alta e ciò rende la TAO una terapia ancora più particolare nei pazienti con più di 75 anni; i pazienti "senior" infatti hanno maggior sensibilità alla TAO, possono avere minor attenzione ed affidabilità, spesso sono affetti da patologie croniche associate (es. ulcera peptica) o da malattie intercorrenti, spesso assumono altri farmaci o abusano di antidolorifici (FANS) per dolori artrosici, possono avere un'ipertensione arteriosa non ben controllata con aumentato rischio di emorragia cerebrale, sono più esposti a traumi da cadute accidentali, hanno difficoltà a raggiungere l'ambulatorio TAO per i controlli per cui devono pesare sui familiari per la gestione della TAO stessa.

Il miglioramento della collaborazione del paziente in TAO si ottiene mediante l'educazione del paziente alla terapia: fornire informazioni sulla malattia, sui rischi e sui benefici della TAO determina un miglioramento della qualità di vita del paziente che si traduce in un aumento del tempo trascorso nel range terapeutico ( che è un indicatore della qualità della TAO) ed una riduzione delle complicanze.

"L'educazione del paziente alla TAO" è un processo educativo che deve essere condotto da personale qualificato (medico e/o infermieristico), motivato e capace di "adattare" il colloquio alle caratteristiche del paziente. E' un processo continuo, integrato alla cura del paziente, che non si esaurisce in un incontro ma che deve accompagnarsi ad ogni successiva prescrizione terapeutica.

Si possono identificare tre momenti distinti di questo processo educativo: il colloquio al primo accesso ("prima visita" TAO), le visite periodiche di sorveglianza e gli incontri collettivi medici-pazienti.

Colloquio al primo accesso: "prima visita" TAO

La "prima visita" TAO viene condotta dal personale medico o infermieristico al primo accesso all'Ambulatorio TAO, sia per il paziente che inizia per la prima volta la TAO sia per chi era già in terapia ma era seguito altrove. L'obiettivo principale è quello di informare sugli scopi ed i rischi della TAO ed instaurare un rapporto di fiducia col paziente ed i suoi familiari.

Durante quest’incontro si può comprendere quale sarà il grado di collaborazione del paziente alla TAO, mediante altri dati importanti che emergono durante il colloquio (es. se vive solo o con i familiari, il grado di autonomia fisica e relazionare, la capacità di comprendere le informazioni fornite). In generale è meglio dare poche informazioni chiare, usare linguaggio ed esempi tratti dalla quotidianità che siano vicini al paziente e soprattutto, quando il paziente è anziano, far sì che sia accompagnato da un familiare, meglio se è colui che abitualmente si dedica al paziente al suo domicilio.

Le informazioni fornite in questo primo incontro devono riguardare i seguenti argomenti: finalità della TAO e la possibile durata della terapia; rischi connessi alla TAO; interferenze con altri medicinali o prodotti di erboristeria; interferenze alimentari; comportamento in caso di interventi chirurgici ed estrazioni dentarie. Devono essere inoltre chiaramente illustrati le modalità di assunzione della terapia ed i percorsi all'interno della struttura (dove eseguire il prelievo, come prenotarlo, dove e come ricevere la scheda di terapia, come contattare l'Ambulatorio TAO in caso di necessità). Occorre spiegare la scheda di terapia in ogni sua parte e consegnare un "vademecum del paziente anticoagulato" al termine del colloquio.

Visite periodiche di sorveglianza

Ogni volta che il paziente accede all'Ambulatorio TAO per una nuova determinazione dell'INR e la prescrizione terapeutica, l'infermiere professionale può raccogliere diversi dati sulle condizioni del paziente dal controllo precedente: il prelievo venoso con la consegna della scheda terapeutica da parte del paziente è un momento importante durante il quale in modo informale e semplice si raccolgono informazioni (stato generale di salute, variazioni dietetiche rilevanti, problemi legati all'assunzione del farmaco, etc.).

La presenza dell'infermiere professionale dedicato alla TAO consente inoltre di rispondere ad eventuali telefonate in arrivo o richieste di chiarimenti o informazioni da parte del paziente stesso.

Incontri collettivi medici-pazienti in TAO

Gli incontri collettivi vengono organizzati dal personale infermieristico e medico dell'Ambulatorio TAO e realizzati in collaborazione col personale del Laboratorio Analisi, il personale dei punti di prelievo distribuiti sul territorio e i volontari dell'AIPA; questo approccio multidisciplinare è pensato per soddisfare ogni tipo di quesito dei partecipanti.

Sono incontri aperti sia ai pazienti sia agli accompagnatori, devono essere periodici (circa 4 in un anno), di breve durata (max 90 minuti), riunendo non più di 150 pazienti alla volta; l'esposizione deve essere orale e deve prevedere fasi di dialogo interattivo, senza uso di tecniche sofisticate; lo scopo è quello di rinforzare i principi educativi ai pazienti seguiti dall'Ambulatorio TAO già da tempo e di capire in modo indiretto il grado di apprendimento individuale.

Per i pazienti che con difficoltà accettano la cronicità della malattia ed i limiti che la terapia impone, gli incontri periodici possono essere un momento di confronto ed un sostegno all'accettazione della malattia.

In conclusione, il paziente è il fulcro attorno al quale ruota il successo della gestione della TAO; la scarsa collaborazione (compliance) è responsabile di cattivo controllo della qualità del trattamento; quando si organizza l'Ambulatorio TAO con ottimizzazione dei tempi e dei percorsi, il paziente avverte positivamente questo miglioramento nella gestione della TAO e sicuramente tutto ciò non può che aumentare la sua compliance al trattamento.

Ma occorre anche educarlo alla TAO: è un processo graduale e continuo, che migliora la qualità della TAO e riduce la percentuale di complicanze; è importante avere linee guida educative comuni ma ancora di più adattarsi alle reali capacità di apprendimento del paziente.

L'educazione individuale è da preferire a quella collettiva, perché più efficace, soprattutto per i pazienti che iniziano per la prima volta la TAO. Poiché i pazienti tendono con il tempo a dimenticare le nozioni apprese, gli incontri collettivi sono uno strumento utile di rinforzo.

Corrispondenza

Dr.ssa Elisabetta Cerè

Unità Operativa di Cardiologia

Ospedale di Bentivoglio

Via Marconi, 35

40010 Bentivoglio (BO)

Tel 051-664.4589

Fax 051-664.4587

e-mail: elic6@libero.it