Elisabetta Cerè
Unità Operativa di Cardiologia, Ospedale di Bentivoglio (Bologna)
Testo della relazione al Simposio congiunto ANMCO-Heart Care Foundation “Ascoltiamo i cittadini: come promuoverne la partecipazione attiva”
ANMCO 2004 - XXXV Congresso Nazionale di Cardiologia, Firenze, 25 Maggio 2004
Dr.ssa Elisabetta Cerè
Unità Operativa di Cardiologia
Ospedale di Bentivoglio
Via Marconi, 35
40010 Bentivoglio (Bo)
Tel 051-664.4589
Fax 051-664.4587
e-mail: elic65@libero.it
La terapia anticoagulante orale (TAO) è il trattamento di scelta per la prevenzione delle malattie tromboemboliche; i pazienti sottoposti a questo trattamento sono sempre più numerosi, anche perché la prevalenza di alcune patologie per cui è indicata la TAO (es. fibrillazione atriale) cresce in modo esponenziale con l'aumentare dell'età.
La TAO è un trattamento impegnativo sia per il paziente che l’assume sia per il medico che la prescrive: il dosaggio varia da paziente a paziente, viene deciso in base a prelievi venosi per la determinazione dell’INR (International Normalized Ratio – indice che misura il livello di anticoagulazione) che vanno ripetuti periodicamente, risente di variazioni alimentari e di interferenze farmacologiche.
L’efficacia e la sicurezza della TAO sono dipendenti dal mantenimento dell’INR nell'intervallo (range) terapeutico che è molto "stretto": livelli inferiori al range implicano un aumento del rischio tromboembolico e livelli superiori un aumento del rischio emorragico.
Già 50 anni fa Askey e Cherry scrivevano che “…il successo nell’utilizzo della TAO dipende da una triade essenziale: un medico attento, un paziente collaborante, un laboratorio affidabile” e questo concetto è decisamente attuale ancora oggi.
E’ necessaria quindi un’adeguata organizzazione del percorso dei pazienti in TAO per ottimizzarne la gestione e ridurne i rischi, monitorandone strettamente il livello di anticoagulazione ed effettuando sorveglianza clinica ed educazione continua del paziente.
Partendo da questi presupposti, sono state costituite in numerosi paesi le “Cliniche dell’Anticoagulazione”: sono Unità specializzate all’interno di un ospedale composte da un team sanitario esperto che utilizza programmi informatici dedicati alla TAO ed organizza incontri educativi periodici con i pazienti. Numerosi studi dimostrano un buon profilo di sicurezza della TAO quando viene gestita da queste Unità specializzate, con miglioramento della qualità del monitoraggio.
Anche in Italia è stata costituita dal 1989 la Federazione dei Centri per la Sorveglianza dei pazienti Anticoagulanti (FCSA) al fine di organizzare e di coordinare al meglio la gestione della TAO; sono attualmente attivi 300 Centri in tutta Italia.
Il monitoraggio dei pazienti in TAO coinvolge diverse figure allo scopo di ottenere la maggior efficacia possibile dal trattamento; l’organizzazione dell’Ambulatorio per la sorveglianza della TAO è un passaggio fondamentale.
Chi si occupa della gestione del paziente in TAO non può prescindere da alcuni requisiti organizzativi di base:
1. il dosaggio della TAO si basa sul risultato di un test (tempo di protrombina - PT) e il Laboratorio Analisi di riferimento deve essere affidabile, esprimere i risultati del PT mediante il sistema INR ed effettuare periodici controlli di qualità al proprio interno;
2. il Medico dedicato al monitoraggio della TAO deve avere la preparazione adeguata sulle indicazioni e sulla gestione della TAO, contribuire alla preparazione ed all’aggiornamento professionale del personale medico e infermieristico coinvolto insieme a lui nel monitoraggio della TAO ed infine deve organizzare al meglio il proprio Ambulatorio TAO;
3. Sono stati elaborati diversi programmi informatici specifici dedicati al monitoraggio della TAO con una serie di funzioni peculiari, particolarmente studiate per rendere più affidabile il difficile compito della sorveglianza dei pazienti. L’utilizzo di un programma informatico consente di avere l’archivio dei dati personali dei pazienti, di stampare i referti in modo leggibile, di avere un calendario sempre aggiornato dei controlli previsti. Alcuni programmi poi hanno funzioni di tipo “avanzato”: mediante sofisticati algoritmi di prescrizione facilitano le decisioni terapeutiche. L’informatizzazione di un Ambulatorio TAO offre vantaggi di gran lunga superiori ai problemi pratici, poiché consente di gestire in modo ben organizzato ed affidabile un elevato numero di pazienti.
4. L’infermiere professionale, adeguatamente addestrato e motivato, ha un ruolo fondamentale nell’Ambulatorio TAO: può contribuire ad “educare” il paziente alla TAO, rispondere alle sue domande, “rinforzando” così alcune informazioni.
5. Il paziente è il perno attorno al quale ruota il successo della gestione della TAO. La sua scarsa aderenza (compliance) al trattamento è responsabile del cattivo controllo della qualità della TAO. Una migliore informazione del paziente relativamente ai rischi e benefici della TAO ed eventuali alternative terapeutiche aumenta la sua compliance. L’organizzazione dell’Ambulatorio TAO con ottimizzazione dei percorsi viene avvertita dal paziente in modo positivo e anche questo contribuisce ad aumentarne la compliance. In sostanza la qualità di vita del paziente migliora ed aumenta la sua fiducia nella TAO.
L’educazione “terapeutica” alla TAO deve essere strutturata, organizzata ed offerta sistematicamente ad ogni paziente, anche se ciò richiede notevole investimento in risorse sia umane che di tempo, prevedendo un lavoro di equipe. Viene effettuata in tempi successivi (colloquio al primo accesso all’Ambulatorio TAO, visite periodiche di monitoraggio, incontri periodici collettivi medici-pazienti) e con vari mezzi (colloquio diretto, distribuzione di materiale informativo – vademecum del paziente anticoagulato, rivista AIPA), sempre con l’obiettivo di migliorare il rapporto tra il personale dell’Ambulatorio TAO ed il paziente.
In conclusione nella gestione della TAO il medico deve utilizzare un processo sistematico che comprenda conoscenza, monitoraggio affidabile del livello di anticoagulazione, un sistema organizzato di “sorveglianza”, e soprattutto educazione del paziente e comunicazione.